Hipovolemijski i distributivni šok

HIPOVOLEMIJSKI ili oligemijski šok predstavlja takvo stanje kada dolazi do smanjenja količine tečnosti usled gubitka iste, kao posledica akutnog krvarenja, bilo da se radi o unutrašnjem ili spoljašnjem krvarenju većeg obima, uz posledični gubitak tečnosti i elektrolita. Slično stanje nastaje i kod obilnijih i upornih proliva i povraćanja ili kod akutne insuficijencije bubrega. Može se javiti i zbog gubitka krvne plazme (naročito kod peritonitisa). Gubitak krvne plazme inače se javlja i kod većih opekotina, što je u veterinarskoj praksi ređi slučaj, eventualno kod požara i akcidentalno, a inače je retko jer životinje imaju dobro razvijen dlačni pokrivač i kad dlaka izgori, pravi krastu, tj. skramu, što dobro štiti, pa su teške opekotine retke.

Usled svega navedenog, dolazi do gubitka količine krvi koja cirkuliše, a posledično i do smanjenja dotoka krvi u srce, smanjen je udarni volumen srca, smanjuje se i plućni kapilarni pritisak (onemogućena je oksidacija hemoglobina), i naravno smanjen je i venski pritisak. Tada stupaju na scenu kompezatorni mehanizmi, uključuju se baroreceptori i hemoreceptori, pojačava se frekvencija rada srca i frekvencija disanja, a rezultat toga su tahikardija i vazokonstrikcija. Međutim, ovo je kratkog daha.

Organizam u ovakvim slučajevima brzo vrši preraspodelu krvi, tj. postoje tri prioritetna organa, a to su: mozak, srce i jetra. Zato nastaje jedan veoma vaŽan simptom - hladna koža jer je ona veoma veliki depo krvi i iz tog razloga se hladi. S obzirom da je i slezina veoma važan depo krvi i ona se prazni i ulazimo u tzv. stanje začaranog kruga (cirkulus vitiosus).

DISTRIBUTIVNI ŠOK karakterišu septički, anafilaktički i neurogeni šok.

Septički šok predstavlja komplikaciju bakterijske infekcije i septikemije. Nastaje usled dejstva toksina E.coli, clebsielle pneumonie, proteus spp. i pseudomonas aeruginosa. Sve ove bakterije imaju zajednički naziv - koliformni mikroorganizmi. Ima ih uvek u digestivnom traktu, na koži i na sluzokožama. Ovde postoji jedna za laike interesantna stvar - nije problem u mikroorganizmima, već u njihovim endotoksinima (belančevine koje sintetišu mokroorganizmi ostaju u njemu, pa kad uništimo bakteriju antibioticima one se oslobađaju).

Tako endotoksini prelaze u sistemsku cirkulaciju i izazivaju naglu i opštu vazodilataciju sa potpunim kolapsom perifernog otpora. Ovi toksini direktno uništavaju endotel kapilara, pa dolazi do transudacije plazme, pri čemu se javlja hipovolemija, hemodinamički poremećaji, tj. dotok krvi u srce je smanjen, pa je tako smanjen i udarni volumen. Posledično nastaje smanjenje kontraktilne snage miokarda srca. Baro i hemoreceptori kompenzuju ovakvo stanje tahikardijom i vazokonstrikcijom, međutim nagomilavanjem mlečne kiseline i usled direktnog dejstva endotoksina na miokard, jetru i pluća, onemogućava se rad ovih organa i kompenzatornih mehanizama. Zato je ovaj šok jedan od najgorih i najtežih za terapiju. Zove se "distributivni šok" jer dolazi do distribucije raznih toksina.

Ovaj šok se javlja kod sledećih bolesti:

edemska bolest svinja
pyometra, koja predstavlja nagomilavanje gnoja u materici, a najčešći uzrok je Esherichia
infektivni peritonitis koji se javlja kao posledica laparatomije (otvaranje trbušne duplje), takođe ima za posledicu septički šok
strangulacija creva, stanje pri kome se usled zastoja crevnog sadržaja u crevima razvijaju i ispoljavaju svoje dejstvo razni mikroorganizmi
mastitis, tj. zapaljenje jednog ili više mamarnih kompleksa pogotovu kod koza, ovaca, kuja i krava
prostatiti kod starijih pasa; kod starijih ljudi ovaj septički šok zbog prostatita je često poguban (infekcija lako nastaje jer Esherichie uvek ima u urinu).

Anafilaktički šok je fatalna reakcija koja nastaje posle parenteralne aplikacije nekih antigena (medikamenata) u senzibilisani organizam koji poseduje antitela. U veterinarskoj praksi najčešći antigeni su tetraciklinski antibiotici, opšti i lokalni anestetici, kontrastna sredstva na bazi joda, vitamini, naročito iz grupe B vitamina, neki hormoni (ACTH), neki sastojci hrane i otrovi insekata. Anafilaktičku reakciju očekujemo kada medikament damo i/v. Antigen reaguje sa imunoglobulinima, tj. IgE u senzibilisanom organizmu. Ovi IgE su vezani za membranu mastocita koji se nalaze u tkivima oko krvnih sudova. IgE je vezan i za membranu bazofila (oni se nalaze u cirkulaciji). Kada IgE prepozna svoj antigen, ta veza dovodi do degranulacije bazofila i mastocita. U tim granulama se nalazi histamin, sporodelujuća supstanca anafilakse i faktor aktivacije trombocita. Ono što karakteriše anafilaksu je akutno gušenje zbog opstrukcije gornjih i donjih respiratornih puteva, pa dolazi do vaskularnog kolapsa i javljaju se kožne manifestacije i to: pruritus, urtikarija (u principu je ne vidimo zbog toga što je koža kod životinja obrasla gustom dlakom, ali je dlaka na tim mestima nakostrešena) i javlja se angioedem - endotel krvnih sudova zadebljava.

Ono što se još očekuje je i reakcija digestivnog trakta, naročito kod pasa (šokno tkivo kod pasa je digestivni trakt, a kod goveda i svinja respiratorni trakt) pa nastaje povraćanje i krvava dijareja zbog angioedema jer dolazi do posledičnog pucanja kapilara u sluzokoži creva, životinja spontano defecira u mlazu krvav sadržaj. Do smrti dolazi usled bronhijalne opstrikcije i bronhospazma, a to izaziva sporodelujuća supstanca anafilakse... Paradoks je da ona deluje momentalno, a zove se sporodelujuća, inače već pomenuti histamin.

III

Neurogeni šok se zove još i vazomotorni šok jer nastaje usled gubitka tonusa vazomotora. Ovde je osnovna komponenta prisutan bol i neurogeni mehanizmi koji izazivaju promenu u vazomotornoj regulaciji periferne cirkulacije. Dolazi do vazodilatacije - do staze krvi (iskrvarenja u sopstvene krvne sudove), a smanjen je i udarni volumen. Klasičan primer je kada je životinja u anesteziji, pri čemu je smanjena frekvencija srčanog rada i respiracije, a mi radimo kastraciju. Ako je anestezija plitka prilikom presecanja funikulusa koji je dobro inervisan, dolazi do stravičnog bola i do ekscitacije mozga koja ne može dugo da traje zbog ishrane tkiva (smanjena frekvenca rada srca). Pošto se troši energija, dolazi do zamora i životinja može veoma lako da ugine, o čemu moramo voditi računa prilikom anesteziranja u toku hirurškog zahvata.

Na stanje šoka, kao i ljudi, životinje reaguju stresom, a mehanizam odbrane od stresnih fektora svodi se na liniju: hipofiza-hipotalamus-nadbubrežna žlezda. Određeni unutrašnji organi različito reaguju na stanje šoka.
Evo primera:

jetra, kod nje se javljaju centrolobularne nekroze i intracelularni edem usled smanjene perfuzije i oksigenacije tkiva jetre
bubrezi jako teško podnose šok. Redovno nastaje oligurija, pa čak i anurija. Ako stanje šoka potraje do dva časa - promene su reverzibilne prirode, a ukoliko potraju više od četiri časa -nastaje akutna tubularna nekroza koja izaziva ireverzibilne promene
pankreas reaguje tako što kod njega usled ishemije i hipoksije dolazi do aktivacije autofagnih enzima pankreasa koji se nalaze u vakuolama pankreasa. Ti enzimi počinju da oštećuju pankreas i iz njega se oslobađaju zimogeni enzimi (enzimi za varenje). Oni dobro funkcionišu jer postoji acidoza u organizmu i oni sada stvaraju jedan miokardiotoksični faktor. On se resorbuje u cirkulaciju i ima negativan inotropni efekat za 50%, dakle on za 50% smanjuje snagu kontrakcije srca.
digestivni trakt, naročito kod pasa i mačaka je regija koja je u stanju soka u vazokonstrikciji i zbog toga je smanjena peristaltika creva. Posledično dolazi do nagomilavanja bakterija i toksina i njihove resorpcije, a samim tim se šok produbljuje. Naime, kod malih životinja je normalan nalaz ulceracija i lezija u digestivnom traktu i zbog toga u stanju šoka pri smanjenoj peristaltici creva baš kroz te lezije bakterije i toksini prodiru i samo pogoršavaju stanje šoka.

Sledeće nedelje o terapiji kod šoknih stanja...

Foto: veteccsmalltalk.com

* * *

Do sledeće objave, za sve što vas interesuje o ovoj temi ili uopšte o domaćim životinjama, ljubimcima - javite se, iskoristite kontakt-formu portala PPNS ili mejl milan.miki.bojovic@gmail.com.

DVM Miki Bojović

APEL ZA NEDIN OPORAVAK I BOLJU BUDUĆNOST